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保险不能“宽进严出”
——从一起团体保险理赔纠纷案出发浅议对我国商业保险的一些思考
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作者:余慧晶 王军  发布时间:2018-10-12 15:31:29 打印 字号: | |
  案情概要

  莫女士所在的企业于2017年1月1日为莫女士等职工向某保险公司(以下简称“A保险”)购买了团体健康商业险,保险标的包括重大疾病,该保险生效前莫女士连续三年参加单位组织的健康体检,均未查出与保险合同对应的重大疾病。2017年7月4日,莫女士因身体不适到桂林市某三甲医院进行身体检查,经医院确诊为甲状腺癌T1N1aM0三期,在积极寻求治疗的过程中花费了大量财力物力。后莫女士从同事口中得知公司已为包括自己在内的员工购买了补充医疗保险一事,遂向A保险提出理赔申请,遭到拒绝,于是向法院提起诉讼。

  庭审过程

  本案当中,双方争议的焦点主要有二。一即投保人的如实告知义务的界定;二是对保险合同效力的认定。

  莫女士提出的诉请为要求A保险按照团体保险合同约定进行理赔,她提出的诉讼理由如下:1,莫女士所在企业为莫女士购买了团体补充医疗保险,保险内容包括莫女士所患疾病在内的重大疾病;2,莫女士向A保险提起理赔申请时该保险合同已经生效,生效时间为2017年1月1日0时;3,保险合同内容符合国家强制性法律规定;4,合同签订表示了投保人和保险人之间的真实意思,符合平等、自愿原则;5,该保险生效前莫女士曾检出多种其它疾病,但均不属于该保险排除保险的疾病范围;6,为莫女士出具确诊证明的医院属于保险合同所列明的医院。综上,莫女士认为团体保险合同有效,A保险应积极履行合同义务。

  A保险提出的抗辩事由为:其一,莫女士作为被保险人,曾经罹患过甲状腺、子宫多发肌瘤、左肾囊肿等疾病,并有超重、血脂异常等情况,属于“应当如实告知的义务范围”,而企业在与保险人签订保险合同时未就上述情况主动进行说明,妨碍了A保险的知情权,使A保险未能做出正确的承保决策。其二,因A保险的知情权受到妨害致使保险人做出错误的承保决定,企业为员工购买的团体保险合同中针对莫女士的合同应属无效,故A保险不承担履行针对莫女士的保险合同义务的责任。

  法官观点

  A保险认为投保人的如实告知义务应为“就其所知的事实一并主动告知”属于“如实”,这一理解显然是对《保险法》第十六条的扩大解释,而《保险法若干问题的解释(二)》第六条对该条条文做出了明确解释,其表述为:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。”可知,立法者对《保险法》第十六条“如实”的应用有限定缩小的本意,A保险的抗辩违背立法者原意,不应被采纳。同时,依照《保险法》第七条规定,A保险明知企业在投保时可能未就全体被保险人的具体真实情况作出全面陈述,存在未如实履行告知义务的情形,仍然收取了保费,又以第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝理赔,也不能获得支持。

  另,A保险主张被保险人曾经罹患过多种应当被排除保险,或增加了保险风险的疾病,因保险人未能得知该情况而承保,属于存在严重的合同瑕疵,该瑕疵足以致使针对莫女士的保险合同无效。对此法官认为,A保险的主张若成立得符合《保险法》第十七条“概括性条款排除”的规定。《保险法》第十七条的表述为:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”A保险向莫女士所在企业提供的格式合同中,采用了大量如“现在或过去”、“或以上未提及疾病”、“肿瘤”等模糊不清或容易产生歧义的措辞,具有典型的概括性条款特征,因A保险无法证明在合同签订时已向投保人就上述措辞做出过明确解释,故不得依这类条款排除自己的保险义务。

  同时法官认为,投保人的告知义务是被动告知义务,即“仅就保险人询问的范围和内容”做出如实陈述,对保险人询问范围和内容之外的相关事项,投保人不承担如实告知责任。A保险提供的保单附件中,标题为“投保人告知”的问题清单内并不包含莫女士曾经患过的各种疾病,故本案的投保人即企业没有义务主动向A保险作出相关陈述。

  结合司法解释关于保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持的有关规定,2018年8月一审法院判决A保险公司败诉,莫女士的全部诉讼请求均获得支持。目前该判决已发生法律效力。

  案件思考

  商业保险是我国公共保险制度的有效补充,其存在价值是为社会公共保险所未能覆盖的领域提供弥补措施,它理应具有商业性和公益性两重属性,但就现状来看,我国商业保险却显示出商业性过重而公益性不足的特点,其中有几个因素不得不考虑。

  首先是“宽进严出”的倾向明显。我国大部分商业保险合同是由保险公司提供的格式合同,在合同内容上存在条款针对性差、对保险利益人的义务规定过于苛刻、普遍使用概括性条款等问题。而保险业务人员办理投保业务时往往重利轻义,过分夸大保险利益,对免责条款则不予解释或敷衍带过,造成保险利益人在投保时不能充分地考虑保险项目的自适性,理赔时又难以充分实现自己的权利,从而降低了商业保险的社会价值和公众信赖感,使人民群众对商业保险形成了不良的刻板印象。

  其次是保险参与人对商业保险的理解均不到位。目前我国社会上还广泛存在着对商业保险的误解,一种误解是只要投了保就能坐在家中等理赔,不注意收集理赔事项的相关证据,也不积极主动地发起理赔救济,甚至有的保险利益人在明知理赔权益可能受到侵害的情况下,也不向人民法院提起诉讼,错失了权利救济的最后机会,同时也放纵了一些不规范的保险行为。另外一种误解则是,只要规定了兜底条款便万事大吉,凭借着在保险专业性和财富信息方面的不平等地位,轻视保险利益人的合法权益,抱着“告我我就赔,不告就算”的心态,不能善良地履行保险义务。

  第三个因素是社会诚信体系缺失。在社会整体诚信环境较差的情况下,商业保险领域亦未能独善其身,在部分保险公司未能善良履行保险义务的同时,骗保、保险诈骗等事件也层出不穷,形成了商业保险参加人之间互相猜忌、互相攻讦的恶性循环,损害了商业保险正常发挥效能,也阻碍了行业的健康成长。

  最后是保险业监管机制不够完善和公民商业保险意识观念薄弱。由于目前的商业保险市场无法有效地进行自我调节,市场趋利性过强,普通公民对商业保险的理解又过于粗浅,使商业保险陷入了一种“有钱人专属的奢侈享受”的尴尬境地。国家监管体制不能对违反法律精神的行径采取足够质量的惩戒措施,让违法者在一定程度上有恃无恐,降低了权利人采用司法等公权力途径进行自我救济的意愿。

  我们认为,商业保险应当侧重于社会公共利益,在适用过程中要倾向保护保险利益人的权利,我国相关法律在立法过程中也体现出了这种精神。同时社会应当为相关企业创造出更加和谐、包容的成长环境,使企业减少不必要的成本,提高企业自觉履行理赔义务的积极性,创新更多有利于人民、有利于国家社会发展的保险业务。

  未来我们希望,国家能够在《保险法》之外进一步完善商业保险诚信系统体制建设,加强对保险人和保险利益人的法律精神、社会观念和权利救济等方面的知识培训,保险企业与保险利益人能够通过良好互动,构建起平等、友爱、协调的商业关系,共同助力我国商业保险事业的蓬勃发展。
来源:桂林市七星区人民法院
责任编辑:谢达思

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